RSV-Prophylaxe für alle Säuglinge mit Nirsevimab
Zum Schutz vor schweren Atemwegsinfektionen mit Respiratorischen Synzytial Viren (RSV) empfiehlt die STIKO unabhängig von möglichen Risikofaktoren für alle Neugeborenen und Säuglinge eine Prophylaxe mit dem Monoklonalen Antikörper Nirsevimab (Beyfortus) als Einmaldosis vor bzw. in ihrer ersten RSV-Saison.
Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat die Vergütung für die Prophylaxe gegen RSV mit Wirkung zum 16. September 2024 beschlossen.
Mit der Aufnahme eines Abschnitts 1.7.10 in den EBM sind die Gebührenordnungspositionen 01941 (8,95 Euro), 01942 (4,06 Euro) sowie 01943 (3,82 Euro) für die Prophylaxe gegen RSV für alle Versicherten bis zur Vollendung ihres ersten Lebensjahres berechnungsfähig.
Die Gebührenordnungspositionen können nur von
- Ärzten gemäß Präambel 3.1 Nr. 1 EBM (Fachärzt für Allgemeinmedizin, FÄ für Innere und Allgemeinmedizin, Praktische Ärzte) sowie
- Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin
berechnet werden.
Die GOP 01941 EBM kann nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr einmal berechnet werden. Sie beinhaltet neben dem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, die Aufklärung und Beratung der Eltern bzw. der (des) Personensorgeberechtigten, die Intramuskuläre Injektion von Nirsevimab.
Die Dokumentation der erfolgten RSV-Prophylaxe in den Unterlagen des Neugeborenen bzw. Säuglings ist Bestandteil der GOP 01941.
Die GOP 01942 EBM ist ein Zuschlag zur GOP 01941 für zusätzliche Aufgaben im Rahmen der Injektion der RSV-Prophylaxe. Sie wird durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt.
In Brandenburg erfolgt die Verordnung von Nirsevimab zu Lasten der GKV über ein Patientenrezept (Muster 16), damit kommt die GOP 01942 zum Ansatz.
Die GOP 01943 EBM ist für die Beratung und Aufklärung zur Prophylaxe gegen RSV berechnungsfähig ohne das nachfolgend eine intramuskuläre Injektion erfolgt. Sie ist nur einmal berechnungsfähig und kann nur von einem Vertragsarzt einmalig abgerechnet werden.
Einen Leistungsanspruch haben aktuell folgende Versicherten:
- Neugeborene und Säuglinge während ihrer ersten RSV-Saison- geboren ab 01.04.2024 nach Maßgabe der RSV-Prophylaxeverordnung,
- Kindern im Alter von bis zu 24 Monaten, die während ihrer zweiten RSV-Saison weiterhin anfällig für eine schwere RSV- Erkrankung sind, nach Maßgabe des Therapiehinweises zur RSV-Prophylaxe in Anlage IV der Arzneimittel-Richtlinie:
- die wegen bronchopulmonaler Dysplasie begleitende therapeutische Maßnahmen innerhalb der letzten sechs Monate vor Beginn der RSV-Saison benötigten. Diese Maßnahmen beinhalteten zusätzlichen Sauerstoff, Steroide, Bronchodilatatoren oder Diuretika oder
- mit hämodynamisch relevanten Herzfehlern (zum Beispiel relevante Links-Rechts- und Rechts-Links-Shunt-Vitien und Patienten mitpulmonaler Hypertonie oder pulmonalvenöser Stauung) oder
- mit Trisomie 21,
- Kindern im Alter von ≤ 6 Monaten bei Beginn der RSV-Saison, die als Frühgeborene bis zur vollendeten 35. Schwangerschaftswoche (SSW) (34 (+6)) geboren wurden.
Wir empfehlen Ihnen, mit Hinblick auf das in den ersten Lebenswochen exponentiell steigende Gewicht der Säuglinge und die davon abhängende Dosierung, den Verordnungszeitraum möglichst nahe zum Impftag zu wählen.
Bitte beachten Sie, dass der Leistungsanspruch der Rechtsverordnung nicht deckungsgleich mit der Zulassung von Beyfortus® ist. Es liegt eine Zulassungslücke für gesunde Kinder vor, die das erste Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sich jedoch in der zweiten RSV-Saison befinden.
Das Pharmaunternehmen Sanofi hat der KBV bestätigt, dass auch für Kinder, die sich rein kalendarisch in der zweiten RSV-Saison befinden, nach Expositionsgesichtspunkten aber erst in ihrer ersten RSV-Saison sein könnten, ein zulassungskonformer Einsatz vorliegt.
Vor diesem Hintergrund sieht KBV eine Verordnung von Nirsevimab zulasten der GKV bei diesen Kindern im ersten Lebensjahr als möglich an.