Hybrid-DRG 2025

Mit dem Krankenhauspflegeentlastungsgesetz (KHPflEG) vom 20.12.2022 wurde im Sozialgesetzbuch V (SGB V) eine neue Regelung zur speziellen sektorengleichen Vergütung eingeführt. Die konkreten Leistungen, die unter diese Regelung fallen, werden von den Vertragspartnern (GKV-Spitzenverband, KBV und Deutsche Krankenhausgesellschaft) in einem gemeinsamen Katalog jährlich festgelegt.

Aktualisiert am: 20.12.2024, 10:33 Uhr

Ansprechpartner

Rahmenbedingungen

Alle Vertragsärztinnen und -ärzte, die eine KV-Abrechnungsgenehmigung nach der Qualitätssicherungsvereinbarung ambulantes Operieren gemäß § 135 Absatz 2 SGB V nachweisen. Hierzu können Sie die KVBB mit der Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen über das Abrechnungsportal beauftragen.

Bei gesetzlich versicherten Patienten wird auf Veranlassung (Überweisung) einer niedergelassenen Vertragsärztin oder eines niedergelassenen Vertragsarztes diese Leistung durchgeführt. Falls eine Patientin oder ein Patient ohne Veranlassung einer niedergelassenen Vertragsärztin oder eines niedergelassenen Vertragsarztes ein Krankenhaus, eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt oder ein Medizinisches Versorgungszentrum zur Erbringung einer Leistung aufsucht, kann die Leistung erbracht werden, wenn die elektronische Gesundheitskarte in Verbindung mit einem amtlichen Lichtbildausweis als Nachweis für die Mitgliedschaft vorgelegt wird.

Die Vertragspartner haben sich auf eine Erweiterung des Hybrid-DRG-Katalogs gegenüber dem Jahr 2024 geeinigt, die ab dem 1.1.2025 gilt. Der Leistungskatalog enthält jetzt 22 Hybrid-DRGs bzw. 575 OPS-Kodes (Anlagen 2 bzw. 1 Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung). Neben der Erweiterung der bestehenden Leistungsbereiche sind sieben neue Leistungsbereiche zur Abrechnung über die Hybrid-DRG-Verordnung hinzugekommen. Insgesamt umfasst der Katalog nunmehr Eingriffe aus folgenden Leistungsbereichen:

Bisher:

Bestimmte Hernieneingriffe
Entfernung von Harnleitersteinen
Ovariektomien
Arthrodesen der Zehengelenke
Exzision eines Sinus pilonidalis

Zusätzlich:

Endoskopische Eingriffe an der Galle, Leber und Pankreas
Proktologische Eingriffe an Analfisteln
Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen
Erweiterung der bereits bestehenden Leistungen aus dem Bereich der Hernienchirurgie
Operationen am Sinus pilonidalis

Die Kalkulation der Fallpauschalen erfolgte erneut durch das Institut des Bewertungsausschusses und das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Beide Institute hatten auch die Hybrid-DRG für den Starter-Katalog des BMG berechnet. Die Pauschalen sind gegenüber den Jahr 2024 teils deutlich gestiegen.

Für das Jahr 2025 gelten folgende Preise (ohne stationäre Nachbetreuung):

Leistungsbereich	Hybrid-DRG	Bezeichnung der Hybrid-DRG	Fallpauschale der Hybrid-DRG ohne postoperative Nachbehandlung im Krankenhaus in Euro
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke	I20N	Hybrid-DRG der DRG I20E (Andere Eingriffe am Fuß oder chronische Polyarthritis oder Diabetes Mellitus mit Komplikationen oder Alter < 16 Jahre)	1.095,02
Arthrodese (Versteifung) der Zehengelenke	I20M	Hybrid-DRG der DRG I20F (Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe oder komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre)	1.014,94
Bestimmte Hernienoperationen	G09N	Hybrid-DRG der DRG G09Z (Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre oder komplexe Herniotomien oder Operation einer Hydrocele testis oder andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm)	2.227,33
Bestimmte Hernienoperationen	G24N	Hybrid-DRG der DRG G24B (Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff oder Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren oder schweren CC)	2.000,81
Bestimmte Hernienoperationen	G24M	Hybrid-DRG der DRG G24C (Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre oder ohne äußerst schwere oder schwere CC)	1.852,71
Eingriffe an Analfisteln	G26N	Hybrid-DRG der DRG G26A (Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämorrhoiden, Alter < 18 Jahre oder mit komplexer Diagnose oder mit kleinem Eingriff am Rektum)	961,98
Eingriffe an Analfisteln	G26M	Hybrid-DRG der DRG G26B (Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämorrhoiden, Alter > 17 Jahre, ohne komplexe Diagnose, ohne kleinen Eingriff am Rektum)	929,36
Eingriffe Galle, Leber, Pankreas	H41N	Hybrid-DRG der DRG H41D (Andere aufwendige ERCP oder bestimmter endoskopischer Eingriff ohne bestimmte BNB)	1.641,24
Eingriffe Galle, Leber, Pankreas	H41M	Hybrid-DRG der DRG H41F (Andere ERCP ohne bestimmte oder andere aufwendige ERCP, Alter > 15 Jahre, ohne bestimmte BNB oder bestimmte Pankreatitis)	1.380,29
Eingriffe Hoden und Nebenhoden	M04N	Hybrid-DRG der DRG M04C (Eingriffe am Hoden mit mäßig komplexem Eingriff, Alter < 3 Jahre oder mit schweren CC oder beidseitigem Hodenhochstand, Alter < 14 Jahre)	1.587,87
Eingriffe Hoden und Nebenhoden	M04M	Hybrid-DRG der DRG M04D (Eingriffe am Hoden ohne äußerst schwere CC, ohne bestimmten Eingriff, ohne mäßig komplexen Eingriff oder Alter > 2 Jahre, ohne schwere CC oder ohne beidseitigen Hodenhochstand oder Alter > 13 Jahre)	1.445,25
Eingriffe Hoden und Nebenhoden	M05N	Hybrid-DRG der DRG M05Z (Zirkumzision, andere Eingriffe am Penis oder großflächige Ablationen der Haut)	1.171,39
Entfernung von Harnleitersteinen	L17N	Hybrid-DRG der DRG L17B (Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre)	1.356,45
Entfernung von Harnleitersteinen	L20N	Hybrid-DRG der DRG L20B (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter < 16 Jahre oder Alter > 89 Jahre)	1.999,51
Entfernung von Harnleitersteinen	L20M	Hybrid-DRG der DRG L20C (Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien oder bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC oder Alter > 15 Jahre oder Alter < 90 Jahre)	1.525,54
Exzision eines Sinus pilonidalis	J09N	Hybrid-DRG der DRG J09B (Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre)	1.199,83
Lymphknotenbiopsien	E02N	Hybrid-DRG der DRG E02E (Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen, Alter > 17 J., ohne best. Eingriff an Larynx oder Trachea, ohne mäßig aufwendigen Eingriff, ohne äußerst schwere CC, ohne endoskop. Lungenvolumenreduktion, ohne andere mäßig kompl. Eingriffe, ein Belegungstag)	1.880,22
Lymphknotenbiopsien	Q03N	Hybrid-DRG der DRG Q03B (Kleine Eingriffe bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems, Alter > 9 Jahre)	1.693,16
Lymphknotenbiopsien	R14N	Hybrid-DRG der DRG R14Z (Andere hämatologische und solide Neubildungen mit anderen OR-Prozeduren ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Therapie mit offenen Nukliden bei hämatologischen und soliden Neubildungen, mehr als ein Belegungstag)	1.484,37
Ovariektomien	N05N	Hybrid-DRG der DRG N05B (Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere oder schwere CC oder anderer Eingriff an der Harnblase oder Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre)	1.712,81
Ovariektomien	N07N	Hybrid-DRG der DRG N07A (Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose oder bestimmte Eingriffe am Uterus oder kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff)	1.722,32
Ovariektomien	N25N	Hybrid-DRG der DRG N25Z (Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen oder bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose oder andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre)	1.568,91

Leider ist es in der Preisvereinbarung für das Jahr 2025 noch nicht möglich gewesen, die Streuung speziell bei den Sach- und Laborkosten besser in der Fallpauschalenregelung abzubilden. Die Vertragspartner haben vereinbart, dies in einer Hybrid-DRG-Weiterentwicklungsvereinbarung zu verankern, um für die Folgejahre hier eine bessere Lösung zu erwirken.

Beauftragung der KVBB

Die Kassenärztliche Vereinigung Brandenburg (KVBB) erweitert ihr Leistungsangebot und bietet Ihnen ab dem 1. Januar 2025 die Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen als eigenständige Dienstleistung an.

Wir bieten Ihnen folgende Vorteile:

Abrechnung jederzeit

Ihre Hybrid-DRG-Fälle können Sie direkt nach Leistungserbringung und unabhängig von der quartalsbasierten Honorarabrechnung abrechnen.

Auszahlung zeitnah

Die Auszahlung der Beträge erfolgt schneller als bei Ihrer Quartalsabrechnung, und Sie erhalten eine Vergütung unmittelbar nach Erstattung durch die Krankenkassen. Nach sachlich-rechnerischer Prüfung durch die Krankenkassen erfolgt die Bezahlung mit einer Frist von 21 Tagen nach Rechnungslegung gegenüber dem Kostenträger.

Abrechnung mittels Praxissoftware oder HDRG-Abrechnungsportal der KVBB

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben gemeinsam die technischen Vorgaben für Anbieter von Praxisverwaltungssystemen abgestimmt, damit die Software bestmöglich bei der Abrechnung der Hybrid-DRG ab dem 1.1.2025 in der Arztpraxis genutzt werden kann. Sofern Ihr Anbieter diese Möglichkeit unterstützt, ist eine Übertragung an die KVBB analog dem Verfahren der Quartalsabrechnung möglich.

Alternativ bietet die KVBB Ihnen die Möglichkeit, die Abrechnungen über eine Erfassungsmaske der KVBB zu erzeugen und abzurechnen. Die Erfassungsmaske wird zeitnah auf der Startseite im Abrechnungsportal zur Verfügung gestellt. Zur Anmeldung benötigen Sie hier Ihren persönlichen Zugang (A-Nutzer).

Für die Abrechnung Ihrer Hybrid-DRG-Leistungen benötigen wir Ihre Beauftragung, die Sie über das Abrechnungsportal der KVBB erteilen. Sollten wir Sie bereits im laufenden Jahr bei der Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen unterstützt haben, bedarf es aufgrund der ab dem 1.1.2025 geänderten Abrechnungsbedingungen ebenso einer neuen Beauftragung.

Das Formular zur Beauftragung der KVBB finden Sie auf unserem Abrechnungsportal. Melden Sie sich bitte mit Ihrem KV-Ident (dies ist sowohl mit dem A- bzw. B-Nutzer möglich) an. Auf der Startseite finden Sie den Link zum Formular „die KVBB mit der Abrechnung der Hybrid-DRGs beauftragen“. Bitte füllen Sie dieses aus und senden es uns unterschrieben zu.

Hybrid-DRG abrechnen

Schritt 1: Hybrid-DRG identifizieren und Grouper nutzen

Haben Sie einen Eingriff aus einem der entsprechenden Leistungsbereiche vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt. Sammeln Sie die erforderlichen Daten, um die korrekte Hybrid-DRG zu ermitteln:

Alter und Geschlecht des Patienten
OPS-Code (aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung)
ICD-10-Codes der Haupt- und Nebendiagnosen
ggf. weitere Angaben (Ausfüllfelder im Grouper beachten!)

DRG-Systeme gruppieren Behandlungsfälle anhand von Diagnosen, Risikofaktoren und der durchgeführten Eingriffe. Dies ermöglicht es, gleichartige medizinische Fälle zu identifizieren und in einer gemeinsamen Abrechnungsgruppe zusammenzufassen (Grouping).

Geben Sie die oben genannten Daten in eine Grouper-Software ein.
Die Software ermittelt die zutreffende Hybrid-DRG und vergibt den entsprechenden Code.
Rechnen Sie den Eingriff mit der ermittelten Hybrid-DRG ab.

Schritt 2: Abrechnung

Sollte Ihr Praxisverwaltungssystem Ihnen die Abrechnung der Hybrid-DRG ermöglich, können Sie die Abrechnung über dieses erzeugen und an die KVBB übermitteln.

Alternativ haben Sie die Möglichkeit im Abrechnungsportal der KVBB alle zur Ermittlung der Hybrid-DRG erforderlichen Daten patientenbezogen einzugeben und somit die Abrechnung der Leistungen über die KVBB auszulösen. Alle hierzu erforderlichen Detailinformationen erhalten Sie schriftlich nach Beauftragung der KVBB zugesandt.

Bestandteile der Hybrid-DRG

Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Sie beginnt nach Abschluss der Indikationsstellung und Überprüfung der Operationsfähigkeit mit der Einleitung der Maßnahmen zur Operationsplanung und -vorbereitung und endet mit dem Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung in der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird.

Die folgenden Leistungen sind nicht zusätzlich zu einer Fallpauschale abrechenbar:

weitere Hybrid-DRG,
zusätzliche Eingriffe, sofern sich damit eine Hybrid-DRG gem. § 5 Absatz 1 ergibt,
Aufklärung über die vorgesehenen Leistungen,
perioperative Anästhesieleistungen beginnend mit der Feststellung der Operationsfähigkeit im Hinblick auf das Narkoserisiko, z. B. gemäß ASA, inklusive Anästhesieaufklärung, und Prämedikation,
perioperative Laboruntersuchungen,
histopathologische und zytologische Beurteilung von intraoperativ entnommenen Materials gemäß Indikation und diagnostischer oder therapeutischer Fragestellung,
perioperative bildgebende Verfahren,
postoperative Überwachung und Nachbeobachtung,
Sachkosten und Arzneimittel mit Ausnahme von Sprechstundenbedarf,
Kosten für Unterkunft und Verpflegung,
ärztliche Abschlussuntersuchung(en),
Dokumentation(en),
Erstellung und Übermittlung eines Abschlussberichts an die weiterbehandelnde Vertragsärztin und Hausärztin oder den weiterbehandelnden Vertragsarzt und Hausarzt mit mindestens folgenden Informationen: Diagnose, Therapieangaben, gegebenenfalls an-gezeigte Rehabilitationsmaßnahmen sowie die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit,
Aushändigung des Abschlussberichts an die Versicherten.

Die Hybrid-DRG darf nur von einem am Eingriff beteiligten Arzt/einer beteiligten Ärztin abgerechnet werden, zum Beispiel vom Operateur oder auch von der Anästhesistin. Dieser/diese müssen eine Vereinbarung zur Aufteilung der Leistungsanteile innerhalb der Hybrid-DRG vereinbaren.

Präoperative Untersuchungen die nicht in der Einrichtung der Operation durchgeführt werden

Präoperative Leistungen im Zusammenhang mit der Durchführung von Leistungen entsprechend der Anlage 1 der Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung nach § 115f SGB V sind von Vertragsärzten gemäß Nr. 1 zeitlich befristet bis 31. Dezember 2025 nach den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.1.2 berechnungsfähig.

Postoperative Behandlung

Erfolgt die postoperative Nachbehandlung in den 21 Tagen nach Abschluss der postoperativen Nachbeobachtung durch eine Vertragsärztin oder einen Vertragsarzt sind die Gebührenordnungspositionen entsprechend den Regelungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes berechnungsfähig.

Für die postoperative Behandlung stehen die GOP der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM zur Verfügung. Haus- sowie Kinder und Jugendärzte rechnen grundsätzlich die GOP 31600 im Abschnitt 31.4.2 des EBM ab. Welche GOP des Abschnitts 31.4.3 im fachärztlichen Versorgungsbereich jeweils zutreffend ist, richtet sich nach dem OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 EBM.

Sprechstundenbedarf

Die Nutzung bzw. Verordnung von Sprechstundenbedarf ist auch für Operationen nach Hybrid-DRG möglich. Bitte beachten Sie die entsprechenden Regelungen der Sprechstundenbedarfsvereinbarung.

Eine Wahlmöglichkeit der EBM-Abrechnung anstelle der Hybrid-DRGs ist nicht gegeben. Dies hat der Gesetzgeber mit dem Krankenhausversorgungsstärkungsgesetz ausdrücklich ausgeschlossen. Konkret heißt das: Gibt es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG, ist die Abrechnung des Eingriffs nach EBM nicht möglich.