Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG)

Am 11. Mai 2019 trat das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) in Kraft. Das Ansinnen des Gesetzgebers war und ist es, dass gesetzlich versicherte Patienten noch schneller einen Termin beim Arzt bekommen sollen.

Zum 1. Januar 2023 gab es wesentliche Änderungen der TSVG-Konstellationen. Die bisherige Kennzeichnung für Neupatienten ist zum 31. Dezember 2022 beendet worden. Ab dem ersten Quartal 2023 entfällt somit die Kennzeichnung der Neupatienten.

Details zur Umsetzung des TSVG

Weiterhin gelten folgende TSVG-Konstellationen:

• HA-Vermittlungsfall
• TSS-Akutfall
• TSS-Terminfall
• Offene Sprechstunde

Im Rahmen des TSVG wurde der Arztgruppenfall definiert: In allen TSVG-Konstellationen werden alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Praxis innerhalb desselben Quartals an demselben Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse erbracht worden sind, extrabudgetär vergütet.

HA-Vermittlungsfall

Seit dem 1. September 2019 gibt es den  Zuschlag zu den Versichertenpauschalen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) 03000 und 04000 für die Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem Facharzt bzw. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt oder Zusatzweiterbildung (Voraussetzung zur Berechnung von Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 4.4 oder 4.5 EBM).

Zuschlag zu den Versichertenpauschalen:

 *Orientierungswert 2024 11.9339 Cent

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit ist die aktive Vermittlung des Termins durch den Hausarzt. Die BSNR der Praxis, an die der Patient vermittelt wurde, ist durch den Arzt bei der Abrechnung des Zuschlags anzugeben und dem Patienten für den vermittelten Termin beim Facharzt zwingend eine Überweisung auszustellen.

• Der Zuschlag ist nur berechnungsfähig, sofern der Termin beim Facharzt innerhalb von vier Kalendertagen nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegt, oder
• Behandlung am 5. bis spätestens 35. Kalendertag nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit, unter der Bedingung, dass ein Termin durch die TSS oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch den Patienten (oder einer Bezugsperson) aufgrund der medizinischen Besonderheit des Einzelfalls nicht angemessen oder zumutbar war. In welchen Fällen das zutrifft, entscheidet der Hausarzt.
• medizinische Begründung angeben, wenn der vermittelte Termin am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag) nach Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit liegt
  Geben Sie im Freitextfeld an, warum eine TSS-Terminvermittlung oder eine eigenständige Terminvereinbarung durch die Patientin bzw. den Patienten (oder eine Bezugsperson) aufgrund einer medizinischen Besonderheit nicht angemessen oder nicht zumutbar war.
• unabhängig davon, ob der vereinbarte Termin vom Patienten wahrgenommen wird.
• Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Arztgruppen vermittelt wird.
• Der Zuschlag ist nicht berechnungsfähig, wenn der vermittelte Patient bei dem gleichen Facharzt im laufenden Quartal bereits behandelt wurde.

Der annehmende Facharzt legt den Patienten in der Arzt-Software mittels des übersandten Überweisungsscheins an, mit Angabe der LANR und BSNR des überweisenden Hausarztes. Der Behandlungsfall bzw. Abrechnungsschein wird in der Software als „Hausarztvermittlungsfall“ gekennzeichnet. Es wird kein Überweisungscode benötigt. Hier setzen Sie die gleichen Gebührenordnungspositionen wie die des TSS-Terminfalls, entsprechend Ihrer Facharztgruppe.

Die Zuschläge zur Grundpauschale wurden im Rahmen der Neuregelung angepasst und angehoben.

Bitte beachten Sie, dass die Staffelung im Rahmen des Hausarztvermittlungsfalles nur mit den Kennzeichnungen B bis D zu versehen sind.

TSS-Akutfall

Patienten, die wegen akuter Beschwerden die 116117 wählen, werden mittels einem standardisiertem Ersteinschätzungsverfahren in die richtige Versorgungsebene geführt. Neben dem Bereitschaftsdienst oder der Notaufnahme kann das auch eine Arztpraxis sein.

Die Behandlung des Patienten muss innerhalb von einem Kalendertag nach Kontaktaufnahme erfolgen. Der Abrechnungsschein wird als TSS-Akutfall gekennzeichnet. Für die Abrechnung des Zuschlags wird die entsprechende GOP abgerechnet und mit einem A gekennzeichnet. Das Praxisverwaltungssystem ersetzt die angegebene GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale.

TSS-Terminfall/Hausarztvermittlungsfall

Es wurde in die arztgruppenspezifischen Kapitel 3 bis 27 (mit Ausnahme von Kapitel 12 und 19) und in den Abschnitt 30.7 des EBM jeweils eine GOP als Zuschlag  aufgenommen, mit der die zusätzliche Vergütung gestaffelt, nach dem Tag der Behandlung, abgebildet wird. Zu jedem Zuschlag gibt es drei mögliche Kennzeichnungen (B bis D), die die entsprechende Höhe der Zuschläge abbilden und vom Arzt zusammen mit der jeweiligen neuen Zuschlags-GOP anzugeben sind.

Kennzeichnung der Staffelung im TSS und Hausarztvermittlungsfall

Die Untersuchung und Behandlung von Patientinnen und Patienten, die über die Terminservicestelle oder als Hausarztvermittlungsfälle in die Praxis kommen, werden extrabudgetär im Arztgruppenfall und damit in voller Höhe für das gesamte Quartal vergütet.

Gebührenordnungspositionen für TSS-Terminfälle und Hausarztvermittlungsfälle:

Die neuen GOP sind im EBM nicht mit Euro-Beträgen oder Punkten bewertet, da der Zuschlag auf die Höhe der jeweiligen altersklassenspezifischen Versicherten-, Grund- und Konsiliarpauschale erfolgt. Hierzu wurden je Kapitel drei weitere zusätzliche GOP als kodierte Zusatznummern aufgenommen, die die altersklassenspezifische Bewertung abbilden. Sie sind jedoch nicht im EBM sichtbar, da der Arzt sie nicht aktiv abrechnen muss – dies erfolgt automatisch durch das PVS.

TSS-Termin zur U-Untersuchung

Kinder- und Jugendärzte, Hausärzte, Gynäkologen, Orthopäden, Hals-Nasen-Ohren Ärzte sowie Phoniater, die am Behandlungstag des Patienten ausschließlich eine U-Untersuchung abrechnen, bekommen die Zusatzpauschale GOP 01710 (ausgenommen Laborleistungen und GOP 01720EBM) anstelle der zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- bzw. Grundpauschale. Die Höhe der Bewertung ist wie bei den TSS-Zuschlägen, abhängig von der Wartezeit des Patienten auf den Termin. Der Tag der ersten Kontaktaufnahme des Patienten bei der TSS ist der erste Zähltag.

Die Höhe der Zusatzpauschale beträgt gemäß Allgemeine Bestimmungen des EBM  4.3.10.1:

• vom gleichen bis 4. Kalendertag nach der Terminvermittlung 217 Punkte 
• vom 5. bis 14. Kalendertag nach der Terminvermittlung 173 Punkte 
• vom 15. bis 35. Kalendertag nach der Terminvermittlung 87 Punkte 

Die GOP 01710 als Zuschlag zur U-Untersuchung bei der Terminvermittlung über die TSS, darf nur abgerechnet werden, wenn der Patient im laufenden Quartal noch nicht in der Praxis vorstellig war und keine Versicherten- oder Grundpauschale, auf Grund einer kurativen Behandlung,  am selben Behandlungstag zum Ansatz gebracht wurde. Die GOP kann nicht abgerechnet werden, wenn Termine für Laboruntersuchungen oder die J1 vermittelt wurden.

Zuschlag zur U-Untersuchung:

Hinweis:

Der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten mit der Terminservicestelle gilt als erster Zähltag für die Berechnung des gestaffelten prozentualen Zuschlags. Damit die Zuschläge in der Arztpraxis korrekt abgerechnet werden können, teilen die Terminservicestellen den Tag mit, an dem sich der Patient an die TSS gewandt hat.

Offene Sprechstunden

Folgende Arztgruppen sind seit  dem 1. September 2019 zur Durchführung offener Sprechstunden verpflichtet:

Bei einem vollen Versorgungsauftrag müssen fünf offene Sprechstunden pro Woche angeboten werden. Die Stundenanzahl richtet sich nach dem Tätigkeitsumfang:

Voller Versorgungsauftrag:                       5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,75:                  3,75 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,5:                    2,5 Stunden

Versorgungsauftrag von 0,25:                  1,25 Stunden

Die extrabudgetäre Vergütung erfolgt für maximal fünf offene Sprechstunden in der Woche. Daher gilt eine Obergrenze von höchstens 17,5 % der Arztgruppenfälle einer Arztpraxis im Abrechnungsquartal.

Die offenen Sprechstunden müssen veröffentlicht werden, so dass die Patientinnen und Patienten jederzeit Kenntnis darüber haben.

Hinweis:

Wie die offenen Sprechstunden auf die Arbeitswoche verteilt werden, ist den Praxen freigestellt. Es wurden vom Gesetzgeber keine Vorgaben gemacht, ob jeden Tag oder einmal die Woche für mehrere Stunden eine offene Sprechstunde in der Praxis angeboten wird.

Damit eine korrekte Zuordnung und Honorierung durch die KV gewährleistet werden kann, muss  der Abrechnungsschein des Patienten, der in der offenen Sprechstunde behandelt wurde, im PVS als „Offene Sprechstunde“ gekennzeichnet werden.

TSS-Zuschläge auch für ermächtigte Ärzte

Für ermächtige Ärzte, Institute beziehungsweise Krankenhäuser, die ausgewählte Leistungen ambulant durchführen dürfen („Teil-Ermächtigte“) wurden die GOP 01322 als Zuschlag zur GOP 01320 und die GOP 01323 als Zuschlag zur GOP 01321 neu im EBM aufgenommen. Die GOP sind für Patienten, die über die TSS vermittelt werden, einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig. Die Höhe der Bewertung der Zuschläge ist analog zu den anderen TSS-Zuschlägen und gestaffelt nach Länge der Wartezeit.

Ärzte mit einem vollen Ermächtigungsumfang dürfen nach wie vor anstelle der neuen GOP 01322 und 01323, die zeitgestaffelten Zuschläge zur Versicherten- Grund- oder Konsiliarpauschale für Patienten abrechnen, die über die TSS vermittelt werden.

Stand Januar 2024