Krankenhauseinweisungs-Richtlinie

Grundlage:

Der Gesetzgeber hat den Vorrang der ambulanten vor der stationären Behandlung im
§ 73 Abs. 4 S. 1 SGB V geregelt. So darf Krankenhausbehandlung nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht.

Die Umsetzung dieser Vorgaben wird für den vertragsärztlichen Bereich präzisiert durch die „Richtlinie des Gemeinen Bundesausschusses über die Verordnung von Krankenhausbehandlung (Krankenhauseinweisungs-Richtlinie/KE-RL). Danach haben Vertragsärzte nach § 3
der KE-RL vor der Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung zu prüfen, ob vorrangig ambulant durchführbare Behandlungsalternativen bestehen. Im Ergebnis seiner eigenen oder der veranlassten Diagnostik muss der verordnende Arzt zu der Einschätzung gelangen, dass die Weiterbehandlung allein aus medizinischen Gründen mit den Mitteln des Krankenhauses erfolgen muss (§ 1 Abs. 3 KE-RL). Für jeden Patienten, der nach dieser Einschätzung aus medizinischen Gründen einer (teil-)stationären Behandlung bedarf, ist eine Verordnung von Krankenhausbehandlung (Muster 2) auszustellen.

Behandlungsformen im Krankenhaus:

1.     Vollstationäre Behandlung

Wenn die Weiterbehandlung aus medizinischen Gründen ausschließlich mit den Mitteln eines Krankenhauses erfolgen muss, ist für die Verordnung stationärer Krankenhausbehandlung durch den Vertragsarzt das entsprechende Muster 2 (Verordnung von Krankenhausbehandlung) zu verwenden. Dieses ist zwingende Voraussetzung für stationäre Krankenhausbehandlung, es sei denn, es liegt ein Notfall vor, der Patient ist mit dem Rettungsdienst oder über die Rettungsstelle des Krankenhauses eingeliefert worden.

Das Krankenhaus muss seinerseits in jedem Fall die Erforderlichkeit der stationären Behandlung prüfen und entscheiden, ob statt einer vollstationären Behandlung eine teilstationäre, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege ausreichend ist.

Bei einer solchen Entscheidung, statt einer vollstationären eine vor- oder teilstationäre Behandlung durchzuführen, ist keine neue/gesonderte Krankenhauseinweisung auszustellen, ebenso nicht bei einer nachstationären Behandlung im Krankenhaus.

2.     Teilstationäre Behandlung

Eine gezielte Einweisung zur teilstationären Behandlung gibt es nicht. Sie ist in der Krankenhauseinweisungs-Richtlinie gleichgesetzt mit der Einweisung zur vollstationären Behandlung. Die Entscheidung, ob eine Behandlung vollstationär oder teilstationär erfolgt, liegt beim aufnehmenden Arzt im Krankenhaus.

Sucht der Patient ohne eine Einweisung das Krankenhaus auf, kann das Krankenhaus keine teilstationäre (tagesklinische) Behandlung durchführen.

3.     Vor- und nachstationäre Behandlung

Zur Abklärung der Erforderlichkeit oder zur Vorbereitung einer vollstationären Behandlung kann das Krankenhaus in medizinisch geeigneten Fällen den Patienten vorstationär behandeln, wenn eine Verordnung von Krankenhausbehandlung vorliegt.

Die vorstationäre Behandlung ist gesetzlich auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Auch bei Überschreitung dieser Frist ist von einem einheitlichen Behandlungsfall auszugehen, wenn ein prägender sachlicher Zusammenhang zwischen den Behandlungsepisoden besteht.

Das Krankenhaus kann den Patienten bei Erforderlichkeit im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung an sieben Behandlungstagen innerhalb von 14 Tagen nachstationär behandeln (im Einvernehmen mit dem Vertragsarzt auch fristüberschreitend). Eine gesonderte Verordnung dazu ist nicht auszustellen.

Erscheint der Patient im Krankenhaus ohne eine Verordnung von Krankenhausbehandlung, darf das Krankenhaus nicht tätig werden, ausgenommen, es liegt ein Notfall vor, der Patient ist mit dem Rettungsdienst oder über die Rettungsstelle des Krankenhauses eingeliefert worden.

4.     Ambulante Operationen und stationsersetzende Eingriffe durch Krankenhäuser nach § 115b SGB V

Krankenhäuser sind kraft Gesetztes zur Durchführung der auf Bundesebene vereinbarten ambulanten Operationen und stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Der Zugang der Patienten zu Eingriffen nach § 115b Abs. 1 SGB V in dafür zugelassenen Krankenhäusern erfolgt in der Regel auf Veranlassung eines Vertragsarztes per Überweisung. Aber auch ohne Überweisung dürfen Eingriffe aus dem AOP-Katalog durchgeführt werden. Eine Krankenhauseinweisung ist nicht erforderlich. Der überweisende Vertragsarzt ist verpflichtet, zur Vermeidung von Doppeluntersuchungen dem Krankenhaus alle im Zusammenhang mit dem durchzuführenden Eingriff bedeutsamen Unterlagen zur Verfügung zu stellen.

Wichtig:

Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit von Krankenhauseinweisungen kann sich auf die durchschnittliche Häufigkeit und auf die Notwendigkeit einer Verordnung im Einzelfall beziehen.

Bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit einer Verordnung kommt der  Dokumentation der Gründe für eine Krankenhauseinweisung besondere Bedeutung zu. Neben einer eindeutigen Formulierung der Indikation auf dem Einweisungsformular (Muster 2) ist auch der Allgemeinzustand der Patientin/des Patienten in der Dokumentation festzuhalten. Dies gilt insbesondere, wenn die Krankenhausbehandlung erfolgen muss, weil eine Gefährdung von Leben und Gesundheit des Patienten vorliegt, die im ambulanten Bereich nicht (oder nicht rechtzeitig) behandelt werden kann.