Diagnoseverschlüsselung
Alle Vertragsärzte und vertragsärztlich geleiteten Einrichtungen sind verpflichtet, die Diagnosen nach der ICD-10-GM in der jeweils gültigen Fassung zu verschlüsseln.
§ 295 SGB V verlangt die Verschlüsselung von Diagnosen auf Abrechnungsunterlagen und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sowie auf der Heilmittelverordnung. Da bei der Verschlüsselung immer Informationen verdichtet werden und somit Einzelheiten verlorengehen, muss bei Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Arztbriefen und in der eigenen Patientendokumentation stets der Klartext verwendet werden; aus Kollegialität kann zusätzlich die ICD-Schlüsselnummer angegeben werden.
Grundsätzlich gilt: Zur Verschlüsselung sind die endständigen Schlüsselnummern der
ICD-10-GM zu verwenden, also Kodes, die keine weiteren Unterteilungen mehr enthalten.
ICD-10-Kodes für „Sonstige näher bezeichnete Krankheiten“ und ICD-10-Kodes für „Nicht
näher bezeichnete Krankheiten“ [n. n. bez.] sollten nur im Ausnahmefall verwendet werden.
Verpflichtend anzugeben sind die Zusatzkennzeichen zur Diagnosesicherheit:
V für eine Verdachtsdiagnose
G für eine gesicherte Diagnose
A für eine ausgeschlossene Diagnose
Z für einen (symptomlosen) Zustand nach der betreffenden Diagnose
Optional, jedoch im Sinne einer vollständigen Kodierung empfehlenswert, ist die Angabe von Zusatzkennzeichen für die Seitenlokalisation:
R rechts
L links
B beidseitig
Sie übermitteln mit Ihrer Abrechnung nur Diagnosen, für die Sie im aktuellen Quartal auch ärztliche Tätigkeiten abgerechnet haben (Behandlungsdiagnosen). Nicht übermittelt
werden Dauerdiagnosen, anamnestische Diagnosen ohne Tätigkeitsbezug im abzurechnenden Quartal sowie abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik oder Therapie (Nebenbefunde).
Weitere Informationen:
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zu Diagnoseklassifikationen